DENGUE; UN MAL QUE NO DEBEMOS
DESCUIDAR
El virus del dengue (DENV) forma parte del
serocomplejo que a su vez está por cuatro serotipos denominados del DENV1 al
DENV4, son parte del genero flavivirus
de familia flaviviridae. Estos cuatro serotipos circulan periódicamente
en áreas endémicas e hiperendémicas y, sin distinción alguna, todas causan la
enfermedad conocida como dengue. En general los flavivirus tienen un genoma de
ARN de cadena positiva, una cápside icosaédrica y una envoltura, sus genes estructurales
se encuentran en el extremo 5’ del genoma de los flavivirus, el resultado es
que las porciones de las poliproteinas que contienen las proteínas
estructurales se sintetizan en primer lugar y con mayor eficacia, esto permite
una mayor producción en número de proteínas estructurales, si bien reduce la
eficacia de la síntesis de proteínas no estructurales y el inicio de la
replicación vírica, esta característica puede contribuir al retraso en la
detección de la replicación.(1,2)
Según un estudio realizado por la Academia Nacional
de Ciencias de los Estados Unidos de América, existe una asociación positiva
entre la temperatura y la incidencia del dengue en Taiwán. Estos resultados
muestran que esta asociación se relaciona principalmente con los efectos
directos de la temperatura en la tasa de transmisión del dengue y los
mecanismos para tales efectos directos incluyen, por ejemplo, los efectos de la
temperatura sobre la tasa de picadura de los mosquitos, el período de incubación
de los patógenos, y la exposición humana a los mosquitos (por ejemplo, al
influir en el tiempo que se pasa al aire libre o con ventanas abiertas).La asociación temperatura-mosquito
sugerida probablemente refleja el ciclo estacional de los mosquitos, con
mayores abundancias en verano, ya que este modelo analiza la abundancia total
más que el cambio en la abundancia de un mes a otro.
Además los resultados muestran que la precipitación influye en la incidencia del dengue a través de efectos directos sobre la tasa
de transmisión.(3)
Los virus del dengue se han diseminado rápidamente
dentro de los países y entre las regiones en las últimas décadas, lo que
resulta en una mayor frecuencia de epidemias y enfermedades graves del dengue,
hiperendicidad de múltiples serotipos del virus del dengue en muchos países
tropicales y transmisión autóctona en Europa y EE. UU. Hoy en día, el dengue es
considerado como la enfermedad viral transmitida por mosquitos más frecuente y
que se propaga rápidamente en los seres humanos, es endémico en más de 100
países en el sudeste de Asia, las Américas, el Pacífico occidental, África y
las regiones del este del Mediterráneo, y su incidencia se ha multiplicado por
30 en los últimos 50 años. Las estimaciones recientes realizadas en 2013
indican que 390 millones de personas tienen infecciones por el virus del dengue
con 96 millones de casos anuales en todo el mundo, más de tres veces la estimación
de 2012 de la OMS. Sin embargo, la verdadera carga de la enfermedad no es bien
conocida, especialmente en India, Indonesia, Brasil, China y África.(4)
Virus del dengue
Es de forma icosaedrica de 50nm, aproximadamente,
conformado por una membrana lipídica sobre la cual se insertan las proteínas de
membrana y de envoltura, el interior de los virus contiene el complejo
riboproteico conformado por la proteína de la cápside y el genoma viral que
consiste en una única hebra de ARN de sentido positivo que codifica para un
polipeptedico único, que contiene tanto las proteínas estructurales como las no
estructurales.
Dentro de las proteínas virales, se encuentran las
proteínas estructurales como la proteína C o también conocida como proteína
core, la proteína precursora de membrana que se encuentra presente en los
viriones inmaduros y junto con la proteína de membrana participan
fundamentalmente en el proceso de maduración de la partícula viral. La proteína
de envoltura E posee tres dominios, el segundo y tercero son determinantes para
las interacciones entre el virus y los receptores de las células vulnerables,
por otra parte la glucoproteína E es el principal inmunógeno del virus. También
están las proteínas no estructurales con funciones muy importantes también.(2) La replicación viral es citoplasmática, aunque algunos
eventos (poco esclarecidos) suceden en el núcleo. Por su parte, la traducción
del RNA viral sucede en el retículo endoplásmico rugoso y produce una
poliproteína que, por clivaje co-traduccional, da origen a las 3 proteínas
estructurales.
La propagación del virus, es posible gracias a un
ciclo de transmisión humano-mosquito-humano. El principal vector del virus es
la hembra del genero Aedes aegypti que luego de consumir sangre infectada,
permite la replicación del virus en su intestino y glándulas salivares por 8-12
días, para transmitirlo de nuevo al alimentarse. Luego de la inoculación en un
nuevo hospedero, se presenta un periodo de incubación que va de 2 a 7 días
antes del inicio de los síntomas.
Formas clínicas
La infección por cualquier serotipo DENV, induce un
amplio espectro de manifestaciones que van desde la ausencia de síntomas hasta
la muerte. Aunque un gran porcentaje de los casos son asintomáticos, en los casos
sintomáticos, la severidad del cuadro clínico podría depender de factores como el
serotipo viral, la virulencia de la cepa, del estado nutricional, los factores
genéticos del hospedero y la historia de infecciones previas con otros
serotipos de DENV. Después de la picadura del mosquito en un individuo
susceptible, transcurre un periodo de incubación de 2 a 7 días durante el cual
el virus se localiza y se replica en los ganglios linfáticos, el bazo y el hígado,
luego pasa hasta la sangre (fase de viremia) para infectar leucocitos y otros
tejidos linfáticos. En este momento aparecen los signos y síntomas característicos,
que pueden identificarse clínicamente como: Fase febril, Fase crítica y Fase de
recuperación.
- Fase febril: Después del periodo de incubación que
coincide con el periodo de viremia, el dengue comienza con fiebre alta de
inicio súbito, escalofrío, cefalea y dolor retro-ocular. Las mialgias,
artralgias y dolor lumbar son característicos de esta etapa temprana de la
enfermedad. Puede haber edema palpebral, enrojecimiento facial y congestión
conjuntival, anorexia y astenia, exantema macular o morbiliforme y
manifestaciones hemorrágicas espontáneas menores como sangrado nasal, gingival
y petequias. En general, estos signos son inespecíficos y hace difícil el
diagnóstico preciso, si no se hace la investigación del caso en el laboratorio.
- Fase Crítica: Hacia el día 4 o 5 de enfermedad, la
fiebre disminuye (defervescencia) y se inicia la fase crítica que puede durar
hasta 3 días. En este momento, el signo clave para identificar el riesgo de
complicaciones es la fuga plasmática. Una proporción alta de pacientes
presentan cambios en la permeabilidad capilar con signos clínicos y de
laboratorio como el aumento del hematocrito, edema y linfopenia. Estos últimos
hacen posible identificar los ‘‘signos de alarma’’, que pueden predecir el
inicio de un cuadro de dengue grave, acompañado de signos como dolor abdominal
intenso y persistente, más de tres episodios de vomito diarios, hipotermia
súbita, decaimiento, irritabilidad, somnolencia y plaquetopenia. Además del sangrado
en mucosas (gingivorragia, epistaxis, sangrado gástrico), es frecuente la
metrorragia que se confunde con sangrado menstrual. En el examen clínico se
puede sospechar la existencia de derrame pleural o ascitis, pero deben ser
evaluados con imágenes diagnósticas.
Muchos pacientes con dengue grave no presentan
signos de alarma, pero pueden presentar alteraciones funcionales en algún
órgano vital. Por otra parte, un porcentaje bajo de pacientes con dengue con o
sin signos de alarma, pueden evolucionar hacia la forma grave de la enfermedad.
En esta fase crítica, es cuando se puede hacer el diagnóstico del dengue grave,
propuesto en la nueva clasificación de la OMS y que propone la instauración de
medidas de control más acordes con la evolución del paciente.
- Dengue grave: Se presenta debido fundamentalmente
a la extravasación de plasma hacia el intersticio, a la desregulación en la
coagulación y al dano˜ tisular (puede ser hepático, miocárdico o nervioso). De
acuerdo a los nuevos criterios para el diagnóstico del dengue, se considera un paciente
con dengue grave cuando, presenta una o más de las siguientes complicaciones
después de la fase febril (con o sin signos de alarma):
a. Hipotensión o choque
b. Sangrado mayor
c. Lesiones severas de órgano
- Fase de recuperación: Después que ha pasado la
fase crítica de la enfermedad (que dura máximo 3 días desde el inicio de la
defervescencia), el paciente mejora su estado general y desaparecen los dolores
y la astenia. Los síntomas gastrointestinales desaparecen y se estabiliza la presión
arterial. En algunos casos aparece un exantema generalizado con manchas
blancas, que es característico de esta fase. Los valores de plaquetas,
hematocrito y leucocitos se normalizan y el paciente se recupera completamente.(5,6)
Tratamiento
Dada la ausencia de agentes antivirales o vacunas
para curar o prevenir estas enfermedades, la única opción disponible de
prevención es el control de Ae. aegypti, principalmente, el de especímenes
inmaduros (reducción de fuentes de cría, aplicación de larvicidas) y de adultos
(fumigación con insecticidas). Existen varias razones técnicas que explican la
ineficacia de las actividades de reducción de las fuentes de cría o de la
aplicación de larvicidas. Entre ellas, están la aparición de resistencia al
larvicida temefos, la falta de una cobertura de control adecuada (poca
población de mosquitos afectada, largos intervalos entre tratamientos), la
existencia de criaderos crípticos que pueden producir más Ae. aegypti que los
recipientes visibles y una deficiente
supervisión de las actividades de campo. El control de los mosquitos Ae.
aegypti adultos se hace principalmente con la fumigación de volumen
‘ultrabajo’, desde equipos montados sobre vehículos terrestres o aéreos. Sin
embargo, esta técnica no alcanza a matar a la mayoría de los mosquitos adultos
que se encuentran reposando dentro de las casas y no se recomienda como única
medida de control de Ae. aegypti. (7)
Otras razones que limitan el éxito en el control del
virus del dengue y otros arbovirus, son las siguientes.
· Los programas de
control de Ae. aegypti están prácticamente desmantelados en muchos países y
carecen de objetivos claros, presupuestos adecuados o personal calificado en
entomología y control de vectores.
· Debido a que la
mortalidad por dengue y chikunguña es muy inferior a la de algunas otras
enfermedades, los programas de control de estos arbovirus no siempre tienen
prioridad.
·
Existen cuatro
serotipos de dengue que no causan inmunidad o protección cruzada, de modo que
pueden circular de forma simultánea o secuencial en áreas urbanas, sin agotar
los huéspedes vulnerables.
·
Hay una gran
frecuencia de ‘reintroducción’ o intercambio de virus debido a la circulación
de personas entre vecindarios, municipalidades, estados o países, donde la
transmisión de los virus es alta y diseminada. El aumento en el acceso al
transporte aéreo también ha facilitado la importación de los virus en personas
infectadas provenientes de lugares muy distantes.
·
La población
humana ha venido aumentando y concentrándose en áreas urbanas sin servicios
públicos adecuados, con la consecuente proliferación de recipientes que
acumulan agua y sirven de criadero de Ae. aegypti en áreas privadas a las
cuales los inspectores de salud no tienen acceso.
BIBLIOGRAFÍA
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Control de los mosquitos vectores del dengue y del chikunguña: ¿es necesario
reexaminar las estrategias actuales? Septiembre de 2015. 35(3):3.
from:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-41572015000300001&lng=en&nrm=iso&tlng=en
